转介病人:肝移植项目

利来登录

(415) 353-1888
(415) 353-2102

为您的病人安排预约,我们需要以下物品:

  • 所需的形式
  • 需要的测试和研究
  • 必需的医学报告

请注意:实验室工作、医疗报告和影像研究的要求包括 只有过去六个月 (HCC患者除外,详见下文特别说明).

重要的是: 在收到以下所有要求的信息之前,我们不会安排肝脏移植评估. 如果我们在两周内或三次请求后仍未收到,我们将取消转诊.

1. 收集所需文件

填写UCSF肝脏转诊表 (PDF格式,可在浏览器中填写,然后打印出来)

  • 包括病人最后一次喝酒的日期. (病人必须有六个月的清醒时间才能考虑移植评估.)

最近H&P (病史及体格检查)或门诊记录

  • 必须包括肝脏疾病的原因(e.g.、酒精、丙型肝炎).

最近的腹部成像研究

  • 磁共振成像,CT或超声波

其他的研究,如果已执行

  • 心脏记录(心电图、回声、负荷试验、导管)、PFT、ABG、EGD、结肠镜检查、肝活检

最新的实验室工作,包括meld -钠实验室(白蛋白、总胆红素、肌酐、钠、INR)

  • MELD-Na评分(MELD-Na), 用于确定病人转诊的优先次序, 是否应计算并包括在转介表格上.
  • 如果患者的MELD-Na评分(MELD-Na)大于25, 请致电(415)353-1888联络我们的移植评估护士协调员.

肝脏移植评估保险授权申请

  • 下载并填写此表格以加快病人的预约:

  • 财务问题,请致电(415)353-1888.

保险信息

  • 包括病人保险卡的复印件(双方).

病人的人口统计和联系信息

  • 请在1)UCSF肝脏转诊表(见上文)和2)一份标题为“人口统计和联系信息”的单独纸张上提供此信息."

原发性肝癌(HCC)患者特别须知

包括以下HCC患者:

  • 腹部CT或MRI报告 显示首次诊断为HCC的时间(需要列出患者)
  • 所有腹部CT和MRI报告 自HCC诊断以来(也需要列出和审查)
  • 一张光盘 1)最近的腹部成像研究(仅包括CT或MRI), 2)最初诊断为HCC的CT或MRI
  • 其他研究和治疗报告 (如果已经实施):化疗栓塞, 射频消融术(RFA), 近期胸部CT报告, 法新社的最新研究成果, 等等

2. 传真这些物品

请将以下7项订单传真至(415)353-2102. 请在封面上注明“收件人:UCSF新肝脏转诊者”.

  1. 肝脏移植评估传真封面和清单:确认所有需要提交的文件都已准备就绪后,请在每个方格中打勾.
  2. UCSF肝脏转诊表
  3. 肝脏移植评估保险授权申请

  4. 列印以下四张封面,并与有关文件和报告放在一起:

  5. 第一节-会诊/门诊
  6. 第二节程序
  7. 第三部分-实验
  8. 第四节-人口统计与保险

3. 邮件成像研究

邮寄CT, MRI, PET和类似研究的cd / dvd.

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