转介病人:肝移植项目
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(415) 353-1888
(415) 353-2102
为您的病人安排预约，我们需要以下物品:
- 所需的形式
- 需要的测试和研究
- 必需的医学报告
请注意:实验室工作、医疗报告和影像研究的要求包括 只有过去六个月 (HCC患者除外，详见下文特别说明).
重要的是: 在收到以下所有要求的信息之前，我们不会安排肝脏移植评估. 如果我们在两周内或三次请求后仍未收到，我们将取消转诊.
1. 收集所需文件
填写UCSF肝脏转诊表 (PDF格式，可在浏览器中填写，然后打印出来)
最近H&P (病史及体格检查)或门诊记录
- 必须包括肝脏疾病的原因(e.g.、酒精、丙型肝炎).
最近的腹部成像研究
- 磁共振成像，CT或超声波
其他的研究，如果已执行
- 心脏记录(心电图、回声、负荷试验、导管)、PFT、ABG、EGD、结肠镜检查、肝活检
最新的实验室工作，包括meld -钠实验室(白蛋白、总胆红素、肌酐、钠、INR)
- MELD-Na评分(MELD-Na), 用于确定病人转诊的优先次序, 是否应计算并包括在转介表格上.
- 如果患者的MELD-Na评分(MELD-Na)大于25, 请致电(415)353-1888联络我们的移植评估护士协调员.
肝脏移植评估保险授权申请
保险信息
- 包括病人保险卡的复印件(双方).
病人的人口统计和联系信息
- 请在1)UCSF肝脏转诊表(见上文)和2)一份标题为“人口统计和联系信息”的单独纸张上提供此信息."
原发性肝癌(HCC)患者特别须知
包括以下HCC患者:
- 腹部CT或MRI报告 显示首次诊断为HCC的时间(需要列出患者)
- 所有腹部CT和MRI报告 自HCC诊断以来(也需要列出和审查)
- 一张光盘 1)最近的腹部成像研究(仅包括CT或MRI), 2)最初诊断为HCC的CT或MRI
- 其他研究和治疗报告 (如果已经实施):化疗栓塞, 射频消融术(RFA), 近期胸部CT报告, 法新社的最新研究成果, 等等
2. 传真这些物品
请将以下7项订单传真至(415)353-2102. 请在封面上注明“收件人:UCSF新肝脏转诊者”.
- 肝脏移植评估传真封面和清单:确认所有需要提交的文件都已准备就绪后，请在每个方格中打勾.
- UCSF肝脏转诊表
- 肝脏移植评估保险授权申请
- 第一节-会诊/门诊
- 第二节程序
- 第三部分-实验
- 第四节-人口统计与保险
列印以下四张封面，并与有关文件和报告放在一起:
3. 邮件成像研究
邮寄CT, MRI, PET和类似研究的cd / dvd.
邮件
UCSF肝脏移植项目
注意:新的推荐
诗人大街350号., 805套房
旧金山，CA 94117